Καρκίνος Πνεύμονα Διάγνωση και Θεραπεία

 

Γενικές πληροφορίες για τον καρκίνο του Πνεύμονα

Οι πνεύμονες (δεξιός και αριστερός) αποτελούν τμήμα του αναπνευστικού συστήματος. Μεταφέρουν οξυγόνο στο σώμα με την εισπνοή ενώ απελευθερώνουν διοξείδιο του άνθρακα με την εκπνοή. Κάθε πνεύμονας αποτελείται από τμήματα που καλούνται λοβοί. Ο δεξιός πνεύμονας αποτελείται από τρεις λοβούς και ο αριστερός από δύο. Δυο σωληνώδεις σχηματισμοί που ονομάζονται κύριοι ή στελεχιαίοι βρόγχοι και αποτελούν τη συνέχεια της τραχείας, οδηγούν τον αέρα από το στόμα στους πνεύμονες. Άλλοι σχηματισμοί που αναγνωρίζουμε στους πνεύμονες είναι οι κυψελίδες και τα βρογχιόλια. Στην εικόνα 1 φαίνεται η φυσιολογική ανατομία του πνεύμονα.

Εικόνα 1. Φυσιολογική ανατομία πνεύμονα

 

Μια λεπτή μεμβράνη που καλείται υπεζωκότας καλύπτει την εξωτερική επιφάνεια κάθε πνεύμονα και την εσωτερική επιφάνεια της θωρακικής κοιλότητας. Αποτελείται από δύο πέταλα που μεταξύ τους σχηματίζουν τη λεγόμενη υπεζωκοτική κοιλότητα και η οποία περιέχει μικρή ποσότητα υγρού το οποίο βοηθά ως λιπαντικό μέσο στη φυσιολογικά κίνηση των πνευμόνων κατά την αναπνοή.

 

Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι καρκίνου του πνεύμονα: ο μη μικροκυτταρικός και ο μικροκυτταρικός καρκίνος:

Μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

Στην κατηγορία αυτή υπάρχουν διάφοροι τύποι ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο των κυττάρων και τη μορφολογία αυτών. Οι κυριότεροι είναι:

πλακώδες καρκίνωμα

καρκίνωμα από μεγάλα κύτταρα

αδενοκαρκίνωμα

Μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

Αποτελεί ξεχωριστή οντότητα καρκίνου του πνεύμονα. Έχει μικρότερη συχνότητα εμφάνισης από τον μη μικροκυτταρικό καρκίνο, της τάξης του 10 – 15% και πιο επιθετική συμπεριφορά.

 

Παράγοντες κινδύνου

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα είναι:

κάπνισμα

παθητική έκθεση σε κάπνισμα

έκθεση σε αμίαντο, αρσενικό, χρώμιο

έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία

 

Συμπτώματα και σημεία

Αν και μη ειδικά, τα κυριότερα συμπτώματα είναι:

αίσθημα δυσφορίας στο θώρακα ή πόνος

επίμονος ή προοδευτικά επιδεινούμενος βήχας

δυσχέρεια αναπνοής

αιμόπτυση

βράγχος φωνής

απώλεια βάρους

απώλεια όρεξης

δυσκαταποσία

 

Εξετάσεις για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα

Ιστορικό και κλινική εξέταση: Αναλυτικό, πλήρες ιστορικό και κλινική εξέταση από τον Ιατρό

Εργαστηριακές εξετάσεις: Ειδικές εξετάσεις αίματος και ιστολογικές εξετάσεις για τον καθορισμό της ακριβούς διάγνωσης, της κατάλληλης θεραπείας και παρακολούθηση αυτής.

Ακτινογραφία θώρακος

Αξονικές τομογραφίες: Έλεγχος με τυπικές αξονικές τομογραφίες θώρακος και άνω – κάτω κοιλίας, με χρήση ειδικού σκιαγραφικού μέσου για έλεγχο της νόσου στον πνεύμονα ή επέκτασης αυτής σε άλλα σημεία του σώματος.

Κυτταρολογική πτυέλων: Έλεγχος στο μικροσκόπιο πτυέλων για ανίχνευση καρκινικών κυττάρων.


Παρακέντηση θώρακος: Αφαίρεση υγρού με βελόνη για ανίχνευση καρκινικών  κυττάρων.

Βιοψία: για την ακριβή διάγνωση και επιβεβαίωση της νόσου απαραίτητη είναι η ιστολογική εξέταση. Μπορεί να εφαρμοσθεί οτιδήποτε από τα παρακάτω:

Βιοψία πνεύμονα με λεπτή βελόνη (FNA). Αφορά σε αφαίρεση ιστού ή υγρού από τον πνεύμονα. Γίνεται συνήθως υπό απεικονιστική καθοδήγηση και συγκεκριμένα υπό αξονική τομογραφία ή με τη χρήση ενδοσκοπικού υπερήχου. Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (endoscopic ultrasound – EUS) αφορά σε χρήση ειδικού ενδοσκοπίου που φέρει το λεγόμενο ηχοβολέα. Υπό υπερηχογραφικό έλεγχο μπορεί να γίνει βιοψία με λεπτή βελόνη από τον πνεύμονα ή λεμφαδένες.

Βρογχοσκόπηση. Διαδικασία κατά την οποία με τη χρήση ειδικού ενδοσκοπίου που καλείται βρογχοσκόπιο, γίνεται έλεγχος των αεραγωγών (βρόγχων). Το βρογχοσκόπιο φέρει στην άκρη του ειδική συσκευή που μπορεί να αφαιρέσει τεμάχιο ιστού για βιοψία.

Θωρακοσκόπηση. Πρόκειται για  χειρουργική επέμβαση κατά την οποία γίνεται μικρή χειρουργική τομή μεταξύ δύο πλευρών και ακολουθεί είσοδος του ενδοσκοπίου (θωρακοσκόπιο). Το θωρακοσκόπιο φέρει όπως και το βρογχοσκόπιο ειδική συσκευή που μπορεί να αφαιρέσει κομμάτι ιστού από την ύποπτη αλλοίωση ή τους λεμφάδενες για ιστολογική εξέταση.

Μεσοθωρακοσκόπηση. Αντίστοιχα με τη θωρακοσκόπηση, η μεσοθωρακοσκόπηση γίνεται με μικρή χειρουργική τομή πάνω από το στέρνο και ακολουθεί είσοδος του ενδοσκοπίου στο μεσοθωράκιο. Στο μεσοθωράκιο, το οποίο βρίσκεται μεταξύ των δύο πνευμόνων υπάρχουν η καρδιά, αγγεία, ο οισοφάγος και λεμφαδένες. Είναι εφικτό έτσι με την εξέταση αυτή να ληφθεί δείγμα ιστού από ύποπτη βλάβη ή λεμφαδένες του μεσοθωρακίου.

Θωρακοτομή. Αφορά σε χειρουργική επέμβαση για απευθείας έλεγχο των δομών του μεσοθωρακίου

Βιοψία λεμφαδένα. Πρόκειται για χειρουργική εξαίρεση ύποπτου λεμφαδένα και ιστολογική εξέταση αυτού για τυχόν διήθηση από καρκινικά κύτταρα.

Τυπικά, κατά την ιστολογική εξέταση των τεμαχίων ιστού από ύποπτη αλλοίωση του πνεύμονα ή λεμφαδένα γίνεται μοριακός έλεγχος και ανοσοιστοχημεία. Ο μοριακός έλεγχος αφορά σε εξέταση για συγκεκριμένα γονίδια, πρωτεΐνες ή άλλα μόρια. Η ανοσοϊστοχημεία αφορά σε ειδική εξέταση που χρησιμοποιεί συγκεκριμένα γονίδια για την ιστολογική ταυτοποίηση της νόσου δηλαδή για τον καθορισμό του τύπου του καρκίνου.

 

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση. Η πρόγνωση δηλαδή η πιθανότητα για έλεγχο της νόσου και ίαση και η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας εξαρτάται σε γενικές γραμμές από:

το στάδιο της νόσου

τον τύπο του καρκίνου

την ύπαρξη μεταλλάξεων σε συγκεκριμένα γονίδια

τη γενική κατάσταση του ασθενούς

       

Περαιτέρω εξετάσεις που απαιτούνται μετά τη διάγνωση του καρκίνου για τον καθορισμό του σταδίου της νόσου

Αφού γίνει η διάγνωση του καρκίνου, ακολουθούν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις προκειμένου να εκτιμηθεί η επέκταση της νόσου. Η διαδικασία αυτή, κατά την οποία γίνεται έλεγχος επέκτασης της νόσου τοπικά ή σε άλλα σημεία του σώματος καλείται σταδιοποίηση και καθορίζει το λεγόμενο στάδιο της νόσου.

Οι τυπικές διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

σπινθηρογράφημα οστών: αποτελεί διαγνωστική εξέταση για έλεγχο επέκτασης της νόσου στα οστά. Γίνεται έγχυση μικρής ποσότητας ραδιενεργού ουσίας στο αίμα, η οποία συγκεντρώνεται σε σημεία του σκελετού που μπορεί να υπάρχουν καρκινικά κύτταρα

τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET): αφορά σε εξειδικευμένη εξέταση που ανάλογα με τις ενδείξεις (δηλαδή εκεί όπου απαιτείται και όχι σε όλες τις περιπτώσεις), εξετάζει την ύπαρξη κακοήθειας σε όλο το σώμα. Περιλαμβάνει την έγχυση ραδιοσημασμένης γλυκόζης στο αίμα και ανίχνευση με ειδική εξέταση της τυχόν καθήλωσης αυτής στο σώμα, κάτι που υποδηλώνει την ύπαρξη καρκινικών κυττάρων στο ή στα σημεία αυτά. Τα καρκινικά κύτταρα προσλαμβάνουν λόγω αυξημένου μεταβολισμού τους, περισσότερο γλυκόζη από τους φυσιολογικούς ιστούς και άρα όπου υπάρχει κακοήθεια θα υπάρχει και αυξημένη εντόπιση και καθήλωση της ραδιοσημασμένης γλυκόζης.

 

Θεραπεία καρκίνου του πνεύμονα 

Οι βασικές θεραπευτικές επιλογές στον καρκίνο του πνεύμονα είναι:

Χειρουργείο

Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τον μη μικροκυτταρικό καρκίνο αρχικού σταδίου. Οι κύριες χειρουργικές τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν ανάλογα με τις ενδείξεις είναι:

σφηνοειδής εκτομή: εξαίρεση μικρού τμήματος πνεύμονα που περιλαμβάνει τη νόσο με ικανό περιθώριο υγιούς, πέριξ ιστού

λοβεκτομή: εξαίρεση όλου του λοβού στον οποίο ανευρίσκεται η νόσος. Κατά το χειρουργείο γίνεται και εξαίρεση επιχώριων λεμφαδένων

πνευμονεκτομή: αφορά σε εξαίρεση όλου του πνεύμονα μαζί με λεμφαδενικό καθαρισμό δηλαδή εξαίρεση και των λεμφαδένων, επιχώριων και μεσοθωρακικών

Στις περισσότερες περιπτώσεις μετά το χειρουργείο και ανάλογα με τις ενδείξειες, ακολουθεί η λεγόμενη επικουρική θεραπεία που αφορά σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία ή συνδυασμό αυτών. Στόχος της επικουρικής θεραπείας είναι η εξάλειψη του κινδύνου τοπικής και/ή απομακρυσμένης υποτροπής.

 

Ακτινοθεραπεία    

Αφορά σε χρήση υψηλής ενέργειας ακτίνων Χ ή άλλου τύπου ακτινοβολίας με στόχο τον θάνατο των καρκινικών κυττάρων. Η ακτινοθεραπεία σκοτώνει τα καρκινικά κύτταρα μέσω βλάβης στο γενετικό τους υλικό (DNA). Η βλάβη στο DNA προκαλείται είτε απευθείας, είτε μέσω παραγωγής δραστικών προϊόντων (ελεύθερες ρίζες) που προκαλούν εν συνεχεία βλάβη στο DNA. Τα καρκινικά κύτταρα των οποίων το DNA βλάπτεται πέραν ορίου επιδιόρθωσης, σταματούν να διαιρούνται και πεθαίνουν.

Η εξωτερική ακτινοθεραπεία αποδίδεται μέσω μονάδων που καλούνται γραμμικοί επιταχυντές (linear accelerator – LINAC). Ο γραμμικός επιταχυντής παράγει μέσω ηλεκτρικού ρεύματος, υψηλής ενέργειας ακτινοβολία που χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου. Η θεραπεία χορηγείται κλασματοποιημένα δηλαδή η συνολική δόση της θεραπείας διαιρείται σε ημερήσια κλάσματα. Οι ασθενείς υποβάλλονται καθημερινά τις εργάσιμες ημέρες σε θεραπεία, η οποία συνήθως διαρκεί λίγα λεπτά της ώρας.

 

Ειδικές πληροφορίες για την ακτινοθεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα

Η ακτινοθεραπεία αποτελεί βασική θεραπευτική επιλογή στον καρκίνο του πνεύμονα. Οι βασικές ακτινοθεραπευτικές τεχνικές είναι:

Τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία

Παραδοσιακά αφορά στην τεχνική ακτινοθεραπείας που εφαρμοζόταν στα περισσότερα κέντρα παγκοσμίως μέχρι την έλευση στην καθημερινή κλινική πράξη των πιο σύγχρονων τεχνικών. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιεί περίπλοκα υπολογιστικά συστήματα και εξελιγμένες μονάδες ακτινοθεραπείας για τη βέλτιστη απόδοση της θεραπείας μέσω δεσμών ακτινοβολίας που συμμορφώνονται στη τρισδιάστατη μορφή του όγκου μέσα στο σώμα.

Ακτινοθεραπεία με πεδία διαμορφούμενης έντασης (Intensity-modulated radiation therapy – IMRT)

Με την τεχνική αυτή, μέσω ακόμη πιο προηγμένων υπολογιστικών συστημάτων και υπερμοντέρνων γραμμικών επιταχυντών, ο Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος μπορεί επακριβώς να καθορίσει τη δόση όχι μόνο στον όγκο αλλά και στους υγιείς ιστούς. Μέσω ανάστροφων ή προοπτικών τεχνικών επιτυγχάνεται η διαμόρφωση της χορηγούμενης δέσμης ακτινοβολίας και καθίσταται έτσι δυνατή η χορήγηση μεγαλύτερης δόσης ακτινοβολίας στον όγκο και μικρότερης στους υγιείς ιστούς. Αυξάνεται κατά συνέπεια η πιθανότητα ελέγχου της νόσου και μειώνεται η πιθανότητα ανεπιθύμητων αντιδράσεων.

Ακτινοθεραπεία καθοδηγούμενη από την απεικόνιση (Ιmage Guided Radiation Therapy - IGRT)

Η ακτινοθεραπεία καθοδηγούμενη από την απεικόνιση χρησιμοποιεί και ενσωματώνει δεδομένα απεικόνισης (αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας) για την ακριβέστερη απόδοση της θεραπείας. Σε πραγματικό χρόνο, δηλαδή με τον ασθενή σε θέση θεραπείας, λαμβάνονται απεικονιστικά δεδομένα τα οποία κατόπιν επεξεργασίας από υπολογιστικά συστήματα, προσδιορίζουν τυχόν μεταβολές στο σχήμα και στη θέση του όγκου. Γίνονται εν συνεχεία οι απαραίτητες τροποποιήσεις και προσαρμογές της θεραπείας και έτσι διασφαλίζεται η ακριβέστερη ακτινοβόληση του όγκου με ταυτόχρονη προστασία των υγιών ιστών.

Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία

Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία (Stereotactic Body Radiation Therapy - SBRT) χρησιμοποιεί ειδικές τεχνικές στερεοτακτικής απεικόνισης και εντοπισμού όγκων στόχων. Σκοπός της στερεοταξίας είναι η απόδοση υψηλών δόσεων ακτινοβολίας στον με ακρίβεια χιλιοστού καθοριζόμενο όγκο στόχο, με παράλληλη προστασία των γύρω υγιών ιστών. Η θεραπεία γίνεται σε μία ή λίγες (συνήθως έως 5) συνεδρίες. Η βιολογικά πολύ αποτελεσματική, μεγάλη δόση ακτινοβολίας, εξασφαλίζει υψηλά ποσοστά ίασης και ελέγχου της νόσου. Ο σχεδιασμός της στερεοταξίας γίνεται με λεπτομερείς απεικονιστικές εξετάσεις και ειδικές τεχνικές για βέλτιστη απεικόνιση της ακτινοβολητέας περιοχής. Αυτό περιλαμβάνει τυπικά τετραδιάστατη απεικόνιση για καθορισμό του όγκου και  ακτινοθεραπεία με λειτουργικό έλεγχο αναπνοής (active breath control – ABC).  Στην εικόνα 2 φαίνεται στερεοτακτική ακτινοθεραπεία ασθενούς με μονήρη βλάβη στον αριστερό πνεύμονα.

 

Εικόνα 2. Ασθενής μεγάλης ηλικίας με ιστολογικά επιβεβαιωμένη μονήρη βλάβη στον αριστερό πνεύμονα, που δεν μπορούσε να χειρουργηθεί λόγω αναπνευστικού προβλήματος (ΧΑΠ). Α: εξέταση PET που καταδεικνύει τη νόσο. Β: αξονική τομογραφία σχεδιασμού και σύντηξη εικόνων με αξονική κατά τη διάρκεια της θεραπείας για καθοδήγηση της θεραπείας με απεικόνιση. C: ισοδοσιακές καμπύλες θεραπείας όπου φαίνεται η μεγάλη δόση να καλύπτει ομοιόμορφα τη νόσο (καμπύλη κόκκινου χρώματος) ενώ μόνο πολύ μικρή δόση επιβαρύνει τον υγιή πνεύμονα (καμπύλες πράσινου και μπλε χρώματος).

 

 

Ακτινοθεραπεία με ιχνηλάτηση (παρακολούθηση) του αναπνευστικού κύκλου

Ιδιαίτερο ζήτημα κατά την ακτινοβόληση όγκων του πνεύμονα ειδικά κατά τις στερεοτακτικές τεχνικές, είναι η κίνηση του όγκου, που ακολουθεί την κίνηση του πνεύμονα κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής αναπνοής. Μπορούμε με ειδικές τεχνικές να ιχνηλατούμε, να παρακολουθούμε δηλαδή την κίνηση του όγκου σε όλες τις φάσεις της αναπνοής και να αποδίδουμε την ακτινοβολία μόνο σε συγκεκριμένη φάση του αναπνευστικού κύκλου. Επιτυγχάνουμε έτσι την απόδοση υψηλών δόσεων στη νόσο και αποφυγή της άσκοπης ακτινοβόλησης του υγιούς πνευμονικού παρεγχύματος.

 

Χημειοθεραπεία          

Αφορά σε χρήση αντινεοπλασματικών φαρμάκων που στοχεύουν στο θάνατο των καρκινικών κυττάρων ή στην αναστολή του κυτταρικού τους πολλαπλασιασμού. Συνήθως γίνεται συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων (δύο ή περισσότερα φάρμακα) ανάλογα με τις ενδείξεις.

 

Στοχευτικές θεραπείες

Αποτελούν θεραπείες με χρήση φαρμακευτικών παραγόντων που στοχεύουν συγκεκριμένα τα καρκινικά κύτταρα. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν μονοκλωνικά αντισώματα που αναστέλλουν τη δράση του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα και του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα καθώς και οι αναστολείς της τυροσίνης κινάσης με ένδειξη τον προχωρημένο, μεταστατικό ή υποτροπιάζοντα καρκίνο του πνεύμονα.

 

Ανοσοθεραπεία

Η ανοσοθεραπεία χρησιμοποιεί την φυσιολογική ανοσιακή απάντηση του οργανισμού για την αντιμετώπιση των καρκινικών κυττάρων. Ειδικοί φαρμακευτικοί παράγοντες τροποποιούν ή ενισχύουν την ανοσολογική δράση έναντι συγκεκριμένων τύπων καρκίνου. Τα τελευταία ειδικά χρόνια, πλήθος ανοσοθεραπευτικών φαρμακευτικών παραγόντων έχει βρεθεί οτι έχουν πολύ καλή αποτελεσματικότητα στον καρκίνο του πνεύμονα, ανοίγοντας νέους θεραπευτικούς ορίζοντες.