Καρκίνος Μαστού Διάγνωση και Θεραπεία

 

Γενικές Πληροφορίες για τον καρκίνο του Μαστού

Ο μαστός αποτελείται από λοβούς και πόρους. Τυπικά κάθε μαστός αποτελείται από 15 με 20 τμήματα που καλούνται λοβοί. Κάθε λοβός απαρτίζεται από μικρότερα τμήματα που ονομάζονται λόβια. Οι πόροι αφορούν σε μικρούς σωληνίσκους που ενώνουν μεταξύ τους λοβούς και λόβια. Στο μαστό υπάρχουν επίσης και αιμοφόρα αγγεία (αρτηρίες και φλέβες) και λεμφαγγεία. Τα λεμφαγγεία μεταφέρουν υδαρές υγρό που καλείται λέμφος μεταξύ των λεμφαδένων. Οι λεμφαδένες είναι μικρές δομές σε μέγεθος και σχήμα φασολιού. Φιλτράρουν τη λέμφο και αποθηκεύουν λευκά αιμοσφαίρια για την αντιμετώπιση λοιμώξεων και άλλων παθήσεων. Ανευρίσκονται σε όλο το σώμα και ειδικά για την ανατομική περιοχή του μαστού, εντοπίζονται στη μασχαλιαία χώρα, στην υπερκλείδια χώρα και δίπλα στο στέρνο (παραστερνικά). Στην εικόνα 1 φαίνεται η φυσιολογική ανατομία του μαστού στις γυναίκες.

 

Εικόνα 1. Φυσιολογική ανατομία μαστού

 

Ο πιο συχνός καρκίνος του μαστού είναι το πορογενές καρκίνωμα το οποίο ξεκινά από τα κύτταρα των πόρων. Αντίστοιχα, το καρκίνωμα που ξεκινά από τα κύτταρα των λοβών ή λοβίων ονομάζεται λοβιακό καρκίνωμα.

 

Συμπτώματα και σημεία του καρκίνου του μαστού

Αν και μη ειδικά, τα συχνότερα συμπτώματα και σημεία του καρκίνου του μαστού είναι:

όγκος (μάζα) ή αλλοιώσεις στο δέρμα του μαστού π.χ. ερυθρότητα, φλεγμονή δέρματος, δέρμα σαν φλοιός πορτοκαλιού

αλλαγή στο σχήμα ή στο μέγεθος του μαστού

εισολκή θηλής

έκκριση από τη θηλή

 

Εξετάσεις για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού

ιστορικό και κλινική εξέταση. Λήψη αναλυτικού πλήρους ιστορικού και κλινική εξέταση της ασθενούς για ψηλαφητό όγκο ή οποιαδήποτε άλλη πρωτοεμφανιζόμενη αλλοίωση του μαστού

μαστογραφία, ψηφιακή ή αναλογική (απλή) μαστογραφία που αφορά σε τυπική ακτινογραφία μαστού

υπερηχογράφημα μαστού. Αφορά σε χρήση υψηλής ενέργειας ηχητικών κυμάτων (υπέρηχοι) για έλεγχο της δομής των μαστών

μαγνητική τομογραφία μαστών. Πρόκειται για τυπική μαγνητική τομογραφία η οποία στις περιπτώσεις που ενδείκνυται να γίνει, εξετάζει με πολύ μεγάλη ακρίβεια το παρέγχυμα των μαστών

εξετάσεις αίματος. Περιλαμβάνει τυπικές εξετάσεις αίματος δηλαδή γενική εξέταση αίματος και βιοχημικό έλεγχο

βιοψία. Αφορά σε εξαίρεση ή λήψη υλικού (κύτταρα ή ιστός) για εξέταση στο μικροσκόπιο από ειδικό ιατρό (κυτταρολόγο ή παθολογοανατόμο).  Τέσσερις τύποι βιοψίας υπάρχουν:

ανοικτή εκτομή και βιοψιά: διενεργείται στο χειρουργείο όπου υπό αναισθησία γίνεται χειρουργική εξαίρεση της ύποπτης περιοχής

βιοψία υπό απεικονιστική καθοδήγηση (στερεοτακτική βιοψία): Με χρήση μαστογράφου εντοπίζεται η ύποπτη αλλοίωση, η οποία είναι ορατή́ μόνο στη μαστογραφία (π.χ. επασβεστώσεις) και όχι σε υπέρηχο ή σε ψηλάφηση. Ο ιατρός εντοπίζει με ακρίβεια τη βλάβη και με τοπική αναισθησία γίνεται λήψη τεμαχίων ιστού με βελόνα

βιοψία με κόπτουσα βελόνη: Γίνεται αξιολόγηση μια μάζας μαστού που εντοπίστηκε στη μαστογραφία ή στον υπέρηχο ή κατά τη ψηλάφηση από τον Ιατρό σας. Χρησιμοποιείται μια κοίλη, κόπτουσα βελόνη και γίνεται λήψη τεμαχίων ιστού́ μικρού μεγέθους, συνήθως κόκκων ρυζιού

βιοψία με λεπτή βελόνη: Είναι ο πιο απλός και γρήγορος τρόπος διάγνωσης. Γίνεται λήψη κύτταρων και όχι κομμάτι ιστού, μέσω μιας μικρής βελόνας και σύριγγας

 

Σε περίπτωση διάγνωσης κακοήθειας, περαιτέρω εξετάσεις απαιτούνται προκειμένου να καθοριστούν: η ταχύτητα αύξησης του όγκου, η πιθανότητα επέκτασης αυτού σε άλλα σημεία ή όργανα και τέλος η βέλτιστη θεραπεία. Αυτές οι εξετάσεις είναι:

έλεγχος για έκφραση υποδοχέων ορμονών και συγκεκριμένα οιστρογόνων και προγεσταγόνων

έλεγχος για έκφραση του υποδοχέα του ανθρώπινου αυξητικού επιδερμικού παράγοντα HER2

δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67

ανίχνευση συγκεκριμένων γονιδιακών σειρών. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα τεστ OncoType DX και MammaPrint. Τα τεστ αυτά βοηθούν στην εκτίμηση της πιθανότητας επέκτασης της νόσου ή υποτροπής και καθορίζουν το αν πρέπει ή όχι να χορηγηθεί χημειοθεραπεία

 

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση και την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας

το στάδιο της νόσου που καθορίζεται από το μέγεθος του όγκου, την επέκταση σε λεμφαδένες ή σε άλλα σημεία του σώματος

η έκφραση ορμονικών υποδοχέων, οιστρογόνων ή προγεσταγόνων

η έκφραση του υποδοχέα του ανθρώπινου αυξητικού επιδερμικού παράγοντα HER2

το αν ο όγκος είναι “τριπλά αρνητικός” δηλαδή δεν εκφράζει ορμονικούς υποδοχείς και δεν εκφράζει υψηλά επίπεδα του HER2

η ταχύτητα ανάπτυξης του όγκου (κυτταρικού πολλαπλασιασμού)

η πιθανότητα υποτροπής

η ηλικία της ασθενούς, η γενική της κατάσταση, το εμμηνοπαυσιακό στάτους αυτής

 

Περαιτέρω εξετάσεις που απαιτούνται μετά τη διάγνωση του καρκίνου για τον καθορισμό του σταδίου της νόσου

Αφού γίνει η διάγνωση του καρκίνου, ακολουθούν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις προκειμένου να εκτιμηθεί η επέκταση της νόσου. Η διαδικασία αυτή, κατά την οποία γίνεται έλεγχος επέκτασης της νόσου τοπικά ή σε άλλα σημεία του σώματος καλείται σταδιοποίηση και καθορίζει το λεγόμενο στάδιο της νόσου.

Οι τυπικές διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

βιοψία φρουρού λεμφαδένα: η εκτίμηση του καθεστώτος του φρουρού λεμφαδένα γίνεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Ο φρουρός λεμφαδένας είναι ο λεμφαδένας που πρώτος θα “δεχθεί” καρκινικά κύτταρα από τον πρωτοπαθή όγκο του μαστού. Η διαδικασία περιλαμβάνει την έγχυση ειδικής χρωστικής ή ραδιοσημασμένης ουσίας κοντά στον πρωτοπαθή όγκο. Η ουσία αυτή θα ακολουθήσει τη φυσιολογική ροή των λεμφαγγείων προς το φρουρό λεμφαδένα. Αφού ανιχνευθεί η ουσία αυτή στο λεμφαδένα φρουρό, ακολουθεί χειρουργική αφαίρεση αυτού και εκτίμηση στο μικροσκόπιο  από τον παθολογοανατόμο το αν περιέχει καρκινικά κύτταρα από τον όγκο του μαστού ή όχι.

ακτινογραφία θώρακος ή αξονική τομογραφία θώρακος

υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας

σπινθηρογράφημα οστών: αποτελεί διαγνωστική εξέταση για έλεγχο επέκτασης της νόσου στα οστά. Γίνεται έγχυση μικρής ποσότητας ραδιενεργού ουσίας στο αίμα, η οποία συγκεντρώνεται σε σημεία του σκελετού που μπορεί να υπάρχουν καρκινικά κύτταρα. 

τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET): αφορά σε εξειδικευμένη εξέταση που ανάλογα με τις ενδείξεις (δηλαδή εκεί όπου απαιτείται και όχι σε όλες τις περιπτώσεις), εξετάζει την ύπαρξη κακοήθειας σε όλο το σώμα. Περιλαμβάνει την έγχυση ραδιοσημασμένης γλυκόζης στο αίμα και ανίχνευση με ειδική εξέταση της τυχόν καθήλωσης αυτής στο σώμα, κάτι που υποδηλώνει την ύπαρξη καρκινικών κυττάρων στο ή στα σημεία αυτά. Τα καρκινικά κύτταρα προσλαμβάνουν λόγω αυξημένου μεταβολισμού τους, περισσότερο γλυκόζη από τους φυσιολογικούς ιστούς και άρα όπου υπάρχει κακοήθεια θα υπάρχει και αυξημένη εντόπιση και καθήλωση της ραδιοσημασμένης γλυκόζης.

 

Θεραπεία καρκίνου μαστού

 

Χειρουργείο

Αποτελεί τη βασική θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Ανάλογα με τις ενδείξεις υπάρχουν διάφοροι τύποι χειρουργικών προσεγγίσεων:

Χειρουργείο με διατήρηση του μαστού. Αφορά σε εξαίρεση του όγκου με υγιές περιθώριο πέριξ αυτού. Εφαρμόζεται συνήθως σε μικρού μεγέθους όγκους. 

Μαστεκτομή. Κατά την επέμβαση αυτή αφαιρείται όλος ο ιστός του μαστού. Οι περισσότερες διαδικασίες μαστεκτομής αφορούν τυπικά σε αφαίρεση όλου του ιστού, των λοβών, των γαλακτοφόρων αδένων, του λιπώδους ιστού και μέρος του δέρματος, συμπεριλαμβανομένης της θηλής και της περιοχής γύρω από αυτήν (απλή μαστεκτομή). Υπάρχουν διάφορα είδη μαστεκτομής:

ριζική τροποποιημένη μαστεκτομή

μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος (skin sparing)

μαστεκτομή με διατήρηση της θηλής (nipple sparing)

μαστεκτομή με αποεπιθηλιοποίηση του δέρματος του κάτω πόλου του μαστού (skin reducing)                       

 

Ακτινοθεραπεία                

Αφορά σε χρήση υψηλής ενέργειας ακτίνων Χ ή άλλουτύπου ακτινοβολίας με στόχο τον θάνατο των καρκινικών κυττάρων. Η ακτινοθεραπεία σκοτώνει τα καρκινικά κύτταρα μέσω βλάβης στο γενετικό τους υλικό (DNA). Η βλάβη στο DNA προκαλείται είτε απευθείας, είτε μέσω παραγωγής δραστικών προϊόντων (ελεύθερες ρίζες) που προκαλούν εν συνεχεία βλάβη στο DNA. Τα καρκινικά κύτταρα των οποίων το DNA βλάπτεται πέραν ορίου επιδιόρθωσης, σταματούν να διαιρούνται και πεθαίνουν. Η εξωτερική ακτινοθεραπεία αποδίδεται μέσω μονάδων που καλούνται γραμμικοί επιταχυντές (linear accelerator – LINAC). Ο γραμμικός επιταχυντής παράγει μέσω ηλεκτρικού ρεύματος, υψηλής ενέργειας ακτινοβολία που χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου. Η θεραπεία χορηγείται κλασματοποιημένα δηλαδή η συνολική δόση της θεραπείας διαιρείται σε ημερήσια κλάσματα. Οι ασθενείς υποβάλλονται καθημερινά τις εργάσιμες ημέρες σε θεραπεία, η οποία συνήθως διαρκεί λίγα λεπτά της ώρας.

Ειδικές πληροφορίες για την συμπληρωματική ακτινοθεραπεία του καρκίνου του μαστού

Η ακτινοθεραπεία αποτελεί βασική θεραπευτική επιλογή στον καρκίνο του μαστού και σχεδόν όλες οι ασθενείς στις οποίες θα εφαρμοσθεί χειρουργείο διατήρησης του μαστού (ογκεκτομή) θα υποβληθούν εν συνεχεία σε ακτινοθεραπεία η οποία ονομάζεται επικουρική ακτινοθεραπεία.

Η επικουρική ακτινοθεραπεία έχει ως στόχο την αποστείρωση του μαστού και έτσι την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας/κινδύνου τοπικής υποτροπής δηλαδή της πιθανότητας να ξαναεμφανισθεί ο καρκίνος στην περιοχή του μαστού ή στους λεμφαδένες. Κατά την ακτινοθεραπεία του μαστού, εφαρμόζεται συνήθως σε αρχική φάση, ακτινοβόληση ολοκλήρου του μαστού και εν συνεχεία, κατά τη δεύτερη φάση, ακτινοθεραπεία της περιοχής που υπήρχε ο όγκος (κοίτη του όγκου). Ανάλογα με τις ενδείξεις ακτινοβολούνται και επιχώριοι λεμφαδένες.

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές ακτινοθεραπείας του καρκίνου του μαστού:

Τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία

Παραδοσιακά αφορά στην τεχνική ακτινοθεραπείας που εφαρμόζεται στα περισσότερα κέντρα παγκοσμίως. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιεί περίπλοκα υπολογιστικά συστήματα και εξελιγμένες μονάδες ακτινοθεραπείας για τη βέλτιστη απόδοση της θεραπείας μέσω δεσμών ακτινοβολίας που συμμορφώνονται στη τρισδιάστατη μορφή του όγκου μέσα στο σώμα.

Ακτινοθεραπεία με πεδία διαμορφούμενης έντασης (Intensity-modulated radiation therapy – IMRT)

Με την τεχνική αυτή, μέσω ακόμη πιο προηγμένων υπολογιστικών συστημάτων και υπερμοντέρνων γραμμικών επιταχυντών, ο Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος μπορεί επακριβώς να καθορίσει τη δόση όχι μόνο στον όγκο αλλά και στους υγιείς ιστούς. Μέσω ανάστροφων ή προοπτικών τεχνικών επιτυγχάνεται η διαμόρφωση της έντασης της χορηγούμενης δέσμης ακτινοβολίας και καθίσταται έτσι δυνατή η χορήγηση μεγαλύτερης δόσης ακτινοβολίας στον όγκο και μικρότερης στους υγιείς ιστούς. Αυξάνεται κατά συνέπεια η πιθανότητα ελέγχου της νόσου και μειώνεται η πιθανότητα ανεπιθύμητων αντιδράσεων και παρενεργειών.

Ακτινοθεραπεία καθοδηγούμενη από την απεικόνιση (Ιmage Guided Radiation Therapy - IGRT)

Η ακτινοθεραπεία καθοδηγούμενη από την απεικόνιση, χρησιμοποιεί και ενσωματώνει δεδομένα απεικόνισης (αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας) για την ακριβέστερη απόδοση της θεραπείας. Σε πραγματικό χρόνο, δηλαδή με την ασθενή σε θέση θεραπείας, λαμβάνονται απεικονιστικά δεδομένα τα οποία κατόπιν επεξεργασίας από υπολογιστικά συστήματα, προσδιορίζουν τυχόν μεταβολές στο σχήμα και στη θέση του όγκου. Γίνονται εν συνεχεία οι απαραίτητες τροποποιήσεις και προσαρμογές της θεραπείας και έτσι διασφαλίζεται η ακριβέστερη ακτινοβόληση του όγκου με ταυτόχρονη προστασία των υγιών ιστών.

Ακτινοθεραπεία με ιχνηλάτηση (παρακολούθηση) του αναπνευστικού κύκλου

Ιδιαίτερο ζήτημα κατά την ακτινοβόληση του  αριστερού μαστού, είναι η δόση της ακτινοβολίας που θα λάβει εκτός από ένα μικρό τμήμα του πνεύμονα και η καρδιά και συγκεκριμένα η περιοχή της λεγόμενης αριστερής κοιλίας της καρδιάς και των στεφανιαίων αγγείων. Η ακτινοθεραπεία στον αριστερό μαστό έχει συσχετισθεί, αν και σε πολύ μικρό ποσοστό, με καθυστερημένες παρενέργειες ή αλλιώς απώτερη καρδιολογική τοξικότητα, κυρίως του τύπου της στεφανιαίας νόσου από επίδραση της ακτινοβολίας στα στεφανιαία αγγεία. 

Κατά τη διάρκεια της  αναπνοής υπάρχει αυξομείωση των διαστάσεων του θωρακικού κλωβού (θώρακα). Σε θέση βαθιάς εισπνοής ο θώρακας εκπτύσσεται και απομακρύνεται η περιοχή του θωρακικού τοιχώματος με τον υπερκείμενο μαστό από την καρδιά. Μπορούμε έτσι, παρακολουθώντας τον αναπνευστικό κύκλο να ακτινοβολούμε τον μαστό μόνο σε φάση βαθιάς εισπνοής και να εξασφαλίζουμε την μη άσκοπη επιβάρυνση της καρδιάς και των στεφανιαίων αγγείων. Αυτό επιτυγχάνεται εφαρμόζοντας υπερμοντέρνες τεχνικές ακτινοθεραπείας που συνδυάζουν τεχνικές ακτινοβόλησης με πεδία διαμορφούμενης έντασης και τεχνικές ενεργού παρακολούθησης της αναπνοής (Active Breath Control techniques – ABC). Στην εικόνα 2 φαίνεται συγκριτικά, ακτινοθεραπεία ασθενούς με όγκο αριστερού μαστού με ελεύθερη αναπνοή και με ενεργό παρακολούθηση της αναπνοής.

 

Εικόνα 2. Ακτινοθεραπεία ασθενούς με όγκο αριστερού μαστού. Στην αριστερή εικόνα η θεραπεία γίνεται με ελεύθερη αναπνοή και υπάρχει μικρή επιβάρυνση της καρδιάς, ενώ στη δεξιά εικόνα με θεραπεία μόνο στη φάση βαθιάς εισπνοής δεν υπάρχει καθόλου επιβάρυνση της καρδιάς.

 

Χημειοθεραπεία         

Αφορά σε χρήση αντινεοπλασματικών φαρμάκων που στοχεύουν στο θάνατο των καρκινικών κυττάρων ή στην αναστολή του κυτταρικού τους πολλαπλασιασμού. Μπορεί να εφαρμοσθεί ανάλογα με τις ενδείξεις είτε πριν το χειρουργείο, οπότε η χημειοθεραπεία ονομάζεται νεοεπικουρική, είτε συνήθως μετά το χειρουργείο οπότε καλείται επικουρική χημειοθεραπεία.

 

Ορμονοθεραπεία

Η ορμονοθεραπεία αφορά τυπικά σε φαρμακευτική θεραπεία που έχει ως στόχο την αναστολή της δράσης των φυσιολογικών ορμονών που σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού και έτσι επιτυγχάνεται αναστολή της αύξησης του όγκου. Σε περίπτωση που ταυτοποιηθεί ότι ο συγκεκριμένος τύπος του καρκίνου εκφράζει ορμονικούς υποδοχείς, είναι δηλαδή ορμονοευαίσθητος, θα χορηγηθεί η κατάλληλη ορμονοθεραπεία, ανάλογα με τις ενδείξεις.

Οι συνήθεις φαρμακευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται είναι η ταμοξιφάινη, τα ανάλογα της LHRH και οι αναστολείς αρωματάσης.

Η ορμονοθεραπεία χορηγείται μετά το χειρουργείο και η επιλογή του κατάλληλου φαρμακευτικού παράγοντα εξαρτάται βασικά από την ηλικία της ασθενούς, το εμμηνοπαυσιακό στάτους αυτής και το στάδιο της νόσου.

 

Στοχευτικές θεραπείες

Αποτελούν θεραπείες με χρήση φαρμακευτικών παραγόντων που στοχεύουν συγκεκριμένα τα καρκινικά κύτταρα. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν μονοκλωνικά αντισώματα, αναστολείς τυροσινικής κινάσης, αναστολείς mTOR και αναστολείς PARP.

Τα μονοκλωνικά αντισώματα στοχεύουν είτε τα ίδια τα καρκινικά κύττταρα, είτε αναστέλλουν τη δράση συγκεκριμένων ουσιών και παραγόντων που βοηθούν τα καρκινικά κύτταρα στο να πολλαπλασιαστούν και να αυξηθούν. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η τραστουζουμάμπη (trastuzumab ή Herceptin) και η περτουζουμάμπη (peruzumab).

Οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης αναστέλλουν την ανάπτυξη του όγκου μέσω μπλοκαρίσματος ειδικών “σημάτων” που δίνουν το έναυσμα, την εντολή στο να αναπτυχθεί ο όγκος. Στην κατηγορία αυτή ανήκει η λαπατινίμπη (lapatinib).

Οι αναστολείς mTOR  στοχεύουν μια ειδική πρωτεΐνη που ονομάζεται mTOR και έτσι αναστέλλεται η ανάπτυξη του όγκου είτε απευθείας είτε μέσω παρεμπόδισης της δημιουργίας νέων αιμοφόρων αγγείων που χρησιμοποιεί ο όγκος για να τραφεί. Στην κατηγορία αυτή ανήκει το εβερόλιμους (everolimus).

Οι αναστολείς PARP αποτελούν στοχευτική θεραπεία που αναστέλλει την επιδιόρθωση του γενετικού υλικού των καρκινικών κυττάρων και έτσι αυτά οδηγούνται τελικά σε θάνατο. Εδώ ανήκει το ολάπαριμπ (olaparib).